关于患者欠费所引发系列争议的思考

万欣


　　河南农妇张桂梅在北医三院住了47天，拖欠救治费用53万余元，最终不治。因此引起了几个波折：首先是传出了医院工作人员建议郭玉良捐献亡妻遗体、医院免除其拖欠的医药费，此事经媒体曝光后又演变成郭玉良给医院承诺每年还5000元，106年还清，后又因有无担保人发生了些争议。这类纠纷本不少见，但是经媒体报道后，引起轩然大波，然后不断有人撰文指斥北医三院败德又违法（《医院扣留遗体败德又违法》来源:www.infzm.com原文链接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），还有人指责医院是当代黄世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么这些指责是否正确，从这个纠纷中有哪些法律问题值得我们关注？

一、 妻债夫还”都不是法律义务吗？

　　杨支柱先生在《医院扣留遗体败德又违法》一文中认为 “妻债夫还并不是法律义务，也不是道德义务：不还无可非议，还则令人尊敬。”，这个观点笔者认为是值得商榷的。
　　在医疗服务合同当中，当事人并非仅仅是医院和患者，在不少情况下，还有依法应为医疗服务支付费用的第三方，它们也是医疗服务合同的当事人。例如，根据《道路交通安全法》第七十五条的规定，在对交通事故受伤人员提供救治的医疗服务合同中，负有支付或者垫付医疗费用法律义务的保险公司、道路交通事故社会救助基金管理机构都有可能成为医疗服务合同的当事人。
　　而对于患者的家属来讲，如果依法负有扶养、赡养、抚养义务的话，那么患者的家属无疑也是医疗服务合同的当事人。《婚姻法》第二十条规定：夫妻有互相扶养的义务。第二十一条规定：父母对子女有抚养教育的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。第二十八、二十九条规定了在特殊情况下，祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女之间有抚养与赡养义务，兄、姐与弟、妹之间互有扶养义务。“抚养”、“赡养”、“扶养”自然应当包括对生老病死、教育、生活等承担相关费用。这些内容实际上也是中国人传承千百年的优良传统，既然上升到法律规定，那么这些费用的承担就不仅仅是道德义务，同时也是一种法律义务。因此当患者因病发生医疗费或者需要医疗费时，其负有法律义务的家属就当承担相关医疗费用。并且履行抚养、赡养、扶养的法律义务并不以是否发生继承为前提要件。因此在这些医疗服务合同当中，负有法律义务的家属均可成为医疗服务合同的当事人，杨先生认为患者家属在医疗合同当中仅为代理人或者见证人，并且将此义务与继承联系起来的观点显然是值得商榷的。
　　具体到夫妻关系更是如此。除了上述夫妻因扶养的法律义务而应共同承担医疗费用外，2003年12月26日，最高人民法院下发《关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释（二）》，在该司法解释第二十四条第一款规定：“债权人就婚姻关系存续期间夫妻一方以个人名义所负债务主张权利的，应当按夫妻共同债务处理。” 第二款规定“但夫妻一方能够证明债权人与债务人明确约定为个人债务，或者能够证明属于婚姻法第十九条第三款规定情形的除外。”据此，属于婚姻关系存续期间以一方名义所负的债务，原则上应当认定为夫妻共同债务，但第二款规定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或双方因共同生活、经营所负债务（显然包括拖欠医院医疗费，也包括因病向其他人进行的借贷）均属于夫妻共同债务，应由双方共同负担。当夫妻一方离世后，债权人完全可以要求未亡人偿还债务。作为产妇张某拖欠的医疗费，显然属于婚姻存续期间、因共同生活而发生的夫妻共同债务，而非张某个人之债，其夫郭某依法对此债务承担责任。又怎会如杨先生所言“不还无可非议”？故，北医三院向郭某主张债权才是无可非议的。
　　如果按照杨先生的主张：既然“不还无可非议”，可能会有一大部分患者死亡之后，家属将拒绝向医疗机构支付任何拖欠的医疗费用，将严重影响正常诊疗秩序，后果不堪设想！

二、 这是侮辱尸体吗？

　　杨先生进一步认为医院扣留遗体的行为涉嫌侮辱尸体，笔者认为即便医院曾扣留过尸体，扣留的行为也不存在涉嫌侮辱尸体的问题。（北医三院是否存在扣留尸体的行为尚不明确，为行文方便，本文主要探讨医疗机构扣留尸体行为）
　　所谓“涉嫌”，是指有跟某件事情发生牵连的嫌疑，多与刑事犯罪相牵连。我们百度一下“涉嫌”，搜索出的新闻中“涉嫌”之后所跟的词汇，基本上与刑事犯罪相连，如重婚、故意杀人、走私、受贿、藏毒等。所以当我们看到杨先生的“涉嫌侮辱尸体”的表述之后，首先需要分析的是：医院扣留尸体的行为构成侮辱尸体罪吗？
　　《刑法》第三百零二条规定了侮辱尸体罪，本罪客体为社会风尚和公共秩序。客观表现为行为人实施了侮辱尸体的行为。所谓“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，对死者遗体进行猥亵、毁损、奸尸、玷污等破坏的行为，或者采用悖逆传统葬俗或宗教葬习的方法来掩埋、处理尸体等。本罪主体为一般主体，凡年满l6周岁且具备刑事责任能力的自然人均能构成本罪。本罪的主观方面表现为故意，过失盗窃、侮辱尸体者，不构成犯罪。判断是否侮辱尸体，主要是看主观上是否有侮辱尸体的故意，主观上没有侮辱尸体的故意，不能认为侮辱尸体。从侮辱尸体罪的犯罪构成看，医院即便存在扣留尸体的行为，由于主体不适格－该罪并非单位犯罪、不符合主观要件－没有证据证明医院工作人员扣留尸体的行为有侮辱尸体的故意、客观上也不存在对尸体的侮辱行为，显然不能认为医院涉嫌侮辱尸体罪。
　　再从民法角度分析，杨先生认为将尸体当成财产是涉嫌侮辱尸体的表现，笔者认为这也是值得商榷的。首先医院是否确实将尸体作为财产来对待，尚无法确认。其次，关于尸体的法律属性，在理论界尚存在很多争议，主要集中在尸体是否是物，家属对尸体享有何种权利？主要有非物说、可继承物说、非所有权客体说、准财产权说、延伸保护的人格利益说等学说。我国民法学者杨立新、曹艳春在《论尸体的法律属性及其处置规则》（2005年04期）就提出，“尸体是具有特殊的可利用性与有价值性的物，”并进一步指出：“尸体的可利用性和有价值性的特殊性体现两个方面。第一，是尸体的医学利用价值，尸体可以制作标本，可以进行生理解剖实验等，为医学科学的发展作出贡献，造福于人民。第二，是随着器官移植技术的发展，使刚刚死去的人的尸体上的器官或者组织可以移植给他人，救助病患，重新使器官或者组织在新的人体上发挥功能，使病患重获新生。”“这样，尸体的有用性更为突出，更表现了尸体的物的属性，体现了它作为物的特殊价值。”
　　对于尸体法律属性尚存在争议、法律尚无明确规定的情况下，因此即便医疗机构存在扣留尸体的行为，也仅仅属于侵权行为，侵犯了死者近亲属对尸体的所有权或者处分权。扣留本身仅仅是将尸体作为了一种具有一定价值的物，这种做法并不违背理论界部分关于尸体属于特定物的法律属性的观点，因此不能将此扣留行为视为侮辱尸体的行为。死者亲属完全可以通过民事诉讼要求返还尸体，而不应主张侮辱尸体的损害赔偿。当然笔者建议医疗机构在发生患方拖欠医疗费的情况下，不要将患者遗体进行扣留，以免发生不必要的争议。

三、 关于巨额医疗费的探讨

　　在不少媒体指责医院的时候，我们是否冷静的思考过张桂梅的巨额医疗费在现有体制下是否有解决的途径呢？不同的解决途径揭示了什么问题？如何最大程度地避免因病致贫、因病返贫的出现？
（一） 张桂梅在不同身份下能获得的不同医疗保障。
1、 如果张桂梅是进京务工的外地农民工，其医疗费可以通过社会医疗保险解决一部分。
　　2004年9月1日开始实施的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》明确规定，北京市行政区域内的城镇所有用人单位，都应为与之形成劳动关系的外地农民工办理参加基本医疗保险手续，并由用人单位缴纳基本医疗保险费，外地农民工个人不缴费。按照这个规定，张桂梅如果是外地进京务工人员，其家属就可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付一部分医疗费。我们假设张桂梅医疗费57万元均系社保范围，那么可以报销的数额为：
　　基本医疗保险统筹基金一个年度累计支付的最高数额为5万元。也就是说，在张桂梅医疗费里，基本医疗保险基金最多可以支付张桂梅的医疗费为5万元。在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为１０万元。也即大额医疗费用互助资金最多可以支付张桂梅医疗费10万元。
　　我们可以看出，如果张桂梅系进京务工人员，其57万元的医疗费中，可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金支付数额为150000元，其自有资金仅为4万元，缺口在38万元。仍然是难以承受的。
2、 如果张桂梅并非进京务工，其本可以通过农村合作医疗解决部分医疗费。按照河南省新型农村　　合作医疗统筹补偿方案，在2008年2月1日前，张桂梅的医疗费可以由合作医疗基金补偿1万元（2008年2月1日以后补偿上限调整为3万元）。这个补偿对于张桂梅家庭来讲只能是聊胜于无了。
3、 如果张桂梅是城市户口，其能享受到什么水平的医疗保障？
　　如果张桂梅是城市户口，不论是否北京户口，均可参加北京市基本医疗保险。按照《北京市基本医疗保险规定》（2005修改）的标准，张桂梅医疗费可以得到多少补偿呢？
　　2007年在职职工北京市医疗保险起付线为2000元，封顶线为7万元。也即统筹基金最多支付张桂梅医疗费7万元。
　　超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。也即大额医疗费用互助资金最多支付张桂梅医疗费7万元。
　　综合以上，张桂梅如果是城市户口，通过基本医疗保险，可以支付医疗费总额为17万元，加上其自由资金4万元，缺口仍在36万元。

二、讨论

　　也就是说不论张桂梅是城市户口还是农村户口，巨额医疗费对于其家庭来讲都是生命中不能承受之重。但是通过分析我们可以发现几点：
1、 对于农民来说，在面临在家务农和进城打工的选择时，医疗保障水平的高低可能将成为一个不得不考虑的一个重要因素。毕竟保障水平差距在数倍，以张桂梅为例，在家务农保障水平上限为3万元，而进城务工则保障水平可达到15万元，相差5倍之多！不排除以后体弱多病的农民选择进城务工作为提高医疗保障水平的方法。
2、 城市工和农民工的医疗保障水平的差距已经非常小了。以北京为例，城市工的保障水平在17万元，农民工的保障水平在15万元。应当说随着社会的不断进步，这个差距将逐渐消除。
3、 作为以低水平、广覆盖为原则的社会基本医疗保险来讲，其也不可能担负起所有巨额医疗费的职能。所以我们在探讨张桂梅巨额医疗费的时候，不能寄希望于通过政府提供的某种社会普遍性医疗保障来解决所有的医疗费问题。

三、解决之道

　　笔者认为解决这种可能需要通过多方面努力，例如：
1、 提高自身保险意识，必须参加社会基本保险，然后再通过自身投保商业保险，提高自身抵御高额医疗费用风险的能力；
2、 通过一定程度上的制度设计，例如对基本医疗保险支付体系做一些灵活的设计，例如对张桂梅这样纯粹为挽救生命而支出的大额医疗费的报销，给与一定的灵活处理。当然无需也不可能全部解决，但是能够减轻一部分病患家庭压力也是好的，也能够体现出冰冷制度下的一丝温暖。
基层检察院何不搞一个“法吧”

随着社会物质生活和文化生活水平的不断提高，人们的物质需求和精神需求也在不断提高。当前，社会上出现了大量“网吧”、“陶吧”、“酒吧”、“书吧”等等一系列和“吧”有名的组合，丰富了人们的文化生活，陶冶了人们的情操，充实了休闲内容，营造了绚丽多彩的生活环境。笔者由此突发奇想：在这个崇尚法治的时代，基层检察院何不搞一个“法吧”？
一、关于“法吧”的设计构想
首先，“法吧”应该是一个普法的阵地。
加强法制宣传教育，不断提高全民族的法律意识，是社会主义法制建设的一项基础性工作。党的十六大报告提出了全面建设小康社会的奋斗目标，而健全社会主义民主，完备的社会主义法制是小康社会的重要体现。作为国家法律监督机关的检察机关有理由像图书馆、科技馆、文化馆一样成为人们法律咨询，举报投诉以及寻求法律援助的好地方，使所有的公民和组织都能做到知法、懂法和维护法律。
一是我们检察院有强大的信息优势。作为国家的法律监督机关，检察机关拥有反映不同时期的法律法规等方面的信息，比如拥有新罪名的法律解释的信息；拥有疑难案例的分析的信息；拥有法律法规等等专业法律信息。另外，各类法律信息网站的开通，使“法吧”有了强大的信息量，再加上高科技的装备，不愁没有人来“法吧”坐坐。
二是检察院的举报中心是得天独厚的一种“法吧”场所，各地、各级检察院建立法律咨询台可以看作是“法吧”的最原始的雏形。检察院受理举报，是有法律明文规定的，可是署名举报又使很多知情人望而却步，怕受到打击报复。建立一个“法吧”，既可使检察院贴近社会，创新检务公开，也可让法律贴近百姓，同时也能接受群众的网上举报，这无疑是一个两全其美的好办法。法吧的出现无疑将为公民道德建设创造更好的法制环境，提供更加强有力的支持。
其次，“法吧”还应是检察干警的一个培训基地。
江泽民同志指出：“我们党要做到‘三个代表’，关键在于建设一支能够适应新形势新任务要求的高素质领导干部队伍，特别是培养和选拔好跨世纪担当重任的一批接班人。”进入二十一世纪，检察机关面临的一项重要任务就是加快科技强检的步伐，其发展方向就是增加检察工作的科技含量，而法吧的出现就是科技强检的一个具体体现。
“法吧”的出现就可把检察机关自身的特色和各类法律送上因特网或公用信息网。使政法干警足不出户就能接受网上远程教育。
一是利用“法吧”网络普及世贸知识。一方面使广大干警了解、掌握有关世贸知识，转变执法观念，培养站在国际关系高度观察问题分析问题的能力，主动适应世贸规则。另一方面帮助广大干警不断更新观念，强化公平、公正、公开的司法意识，提高对加入WTO必要性和重要性的认识，使检察干警尽快培养起与入世要求和市场经济相适应的世界眼光、创新能力、法制观念、服务观念和宏观管理等方面的能力与素养。
二是利用“法吧”网络加强对社会热点部位信息的掌握，深入研究法院的审判规律；理顺“侦检”关系，确保办案骨干摆脱一般行政事务的拖累，将精力集中在办案的关键环节上。
三是利用“法吧”网络教育，切实提高运用科技能力，使每位干警都能掌握计算机等现代化技术手段在法律信息资料、信息处理、诉讼文书制作、人事管理、档案管理、统计数据等方面的应用，实现网上举报、网上联络、网上商讨、网上办案，向无纸化办公迈进。
二、关于“法吧”的设置构想
首先，“法吧”应设在举报中心，或临近于举报中心的地方。
在环境上，应力求严肃，庄重而不是让人望而生畏；在布置上，可张挂法律宣传图画以及相关的案例等；在氛围上，要体现出本部门的自身特色；在装备上，充分发挥现代高科技产品优势，配备电脑、音响、录音、录像、缩微、复印等设备，使人们可自由查阅，阅览，研究相关的法律法规。但又不能互相干扰，需配备个人耳机；在服务上，要使进入“法吧”的人能方便自如，“法吧”中陈列反映本部门特色的法律法规资料、书籍、磁带、光盘等，并要建立完备的手动和自动检索工具，使人们随心所欲地查阅和索取。
其次“法吧”应建立属于自己的网络。
一是建立内部局域网络，并在局域网上建立网站，使各部门的信息全部放到网站上，实现网上研讨交流，；每个部门都建有自己的E--mail地址，可以互相发送电子邮件。院领导可以通过局域网随时了解各处室动态，掌握全院情况。
二是利用国际互连网络，把各局域网连接起来，建立检察系统的专线网络，实现整个系统的资源共享。可以在网上查找所需要的信息，实现不同地区、不同级别的检察院之间的相互交流。
三是利用互连网络，进行法制宣传，建立检察机关自己的网页，利用网络大力开展检务公开活动，建立网上举报信箱、检察信箱，增加工作的透明度，为群众办实事。值得注意的是，在接入Internet时要注意与内部局域网络的物理分离，避免黑客以及病毒的侵入。
四是在资金允许的情况下，可以把典型案例微缩成胶片或刻录成光盘保存起来，同时建立目录检索，通过光盘柜调阅需要的案卷，这样就可以提高了调阅速度，满足不同层次人们的需要。
我们坚信，建立一个具有检察特色的“法吧”是顺应形势要求，对提高办案水平和效率很有帮助。法吧的出现将会使全体有接受教育能力的公民普遍受到社会主义法制的基本教育，不同程度地学到一些基本的法律知识，增强法制观念，法律素质也会不同程度地得到提高。
回过头来，不管如何实现和可行，真正做起来总会遇到困难。或许若干年后，检察机关开设的“法吧”真的在某年5月18日（谐音我要法）开张迎客了，这才是我们法律工作者的荣幸，更是笔者理想的实现。


047600 山西省黎城县人民检察院 冯 强 赵 伟
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