海口市城市市容管理办法

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海口市城市市容管理办法

海南省人大常委会


海口市城市市容管理办法
海南省人大常委会


(1995年10月24日海南省海口市第十一届人民代表大会常务委员会第十五次会议通过 1995年12月29日海南省第一届人民代表大会常务委员会第二十次会议批准 1996年1月19日公布施行)


第一条 为加强本市城市市容管理,促进城市社会主义物质文明和精神文明建设,根据国家《城市市容和环境卫生管理条例》和有关法律法规,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市市区范围内所有单位、居民和过往人员。
第三条 海口市城市市容行政管理部门主管本市市容管理工作。
规划、公安、城建、园林、环卫、卫生、交通、工商、环保、民政等部门应当根据各自的职责,协助做好市容管理工作。

第四条 城市市容管理工作,实行统一领导,分级负责,专业人员管理与群众管理相结合的原则。
第五条 在市容管理工作中成绩显著的单位和个人,由市人民政府或者有关职能部门给予表彰。
第六条 城市中的建筑物和各种设施,应当符合国家规定的城市容貌标准。具有不同风格和历史价值的建筑物,应当保持原有风貌特色,并设置专门标志,不得任意改动和拆除。
第七条 任何单位和个人都应当保持建筑物的整洁、美观。临街建筑物的阳台和窗户外,不得堆放、吊挂有碍市容的物品,搭建或者封闭阳台应当符合城市容貌的有关规定。
违反前款规定的,责令限期改正。逾期不改正的,强行拆除,并对责任单位或者责任人处以二百元以上五百元以下的罚款。
第八条 临街两侧及繁华地带的建筑物前,除特殊情况经批准设置实体围墙或者高围墙外,一般应当建绿篱、花坛(池)、栅栏、半透景围墙(高度不得超过180厘米)。
违反前款规定的,责令按规定标准重建。
第九条 凡临时占用道路设置摊点、摊群、停车场及举办宣传、展销一条街活动,由城市市容行政管理部门会同有关部门确定占道时间、规划、布局、性质和容量,并负责监督检查。
第十条 临街商店设置的遮阳蓬帐,应当讲究整洁美观和统一规范,高度不得低于240厘米,宽度不得超过人行道。

违反前款规定的,责令按规定标准重新设置。
第十一条 任何单位和个人都不准在街道两侧和公共场地堆放物料,搭建建筑物、构筑物或者其他设施和从事生产、加工、经营活动。确因建设特殊需要,在街道两侧和公共场地临时堆放物料,搭建非永久性设施或者设置户外广告牌、报亭、标语牌、读报栏、宣传橱窗等,必须征得城
市市容行政管理部门同意后,按照有关规定办理审批手续,到期应当及时清理或者拆除。
违反前款规定的,除责令清理或者拆除外,并处以五百元以上一千元以下的罚款。
第十二条 凡需在道路红线内悬挂跨街或者不跨街的宣传横幅、条幅、气球等,必须经市城市市容行政管理部门批准,并按批准时间、地点、内容、数量悬挂,到期应当及时拆除。
违反前款规定的,除责令拆除外,并处以五百元以上一千元以下的罚款。
第十三条 凡需在道路红线内设置经市工商行政管理部门批准的户外广告,必须征得城市市容行政管理部门同意,并按同意的时间、地点、内容和数量设置和悬挂,到期应当及时拆除。
违反前款规定的,除责令拆除外,并处以五百元以上一千元以下的罚款。
第十四条 未经批准,任何单位和个人,不准在临街建筑物、公共设施以及树木上涂写、刻画、张贴。
违反前款规定的,除责令清除外,并处以二百元以上五百元以下的罚款。
第十五条 交通亭、候车亭、交通信号灯、交通护拦等交通标志及汽车站牌,要做到整洁美观,责任单位应当负责维护,保持完好,破损的应当及时修复或者更换。
违反前款规定的,责令限期修复或者更换。逾期未修复或者更换的,对责任单位处以五百元以上一千元以下的罚款。
第十六条 各种指路标志牌、单位和商店名称标志牌及各类广告牌,不得使用不规范文字,不得有错别字和残缺字;如有破损的,应当及时修复或者更换。
违反前款规定的,责令限期改正。逾期不改正的,强行拆除,并对责任单位或者责任人处以二百元以上五百元以下的的罚款。
第十七条 沿街市政、公用、供电、通讯、防空等设施应当保持完好和整洁,沿街树木、绿篱、花坛(池)、草坪、雕塑和各种街头建筑物等应当保持整洁美观;养护作业产生的枝叶渣土,应当在当天清除干净;台风损坏的树木,所属管理单位必须及时清理。
违反前款规定的,除责令清理外,并对责任单位或者责任人处以二百元以上五百元以下的罚款。
第十八条 在市区维修道路、沟渠和破路维修管线、架设电线杆,必须按照有关规定办理审批手续。凡经批准的破路施工,应当安排在夜间作业,并做到分段施工,分段填埋,按限定期限恢复路面原状,不得影响交通和市容。
违反前款规定的,除责令限期修复外,并按照有关规定对责任单位或者责任人进行处理。
第十九条 基建施工应当在批准占地范围内作业,临街的应当设置围挡,占用期满必须立即拆除清场,修复被破坏的道路和公共设施。
违反前款规定的,除责令限期清理和修复外,并对责任单位或者责任人处以二千元以上五千元以下的罚款。
第二十条 人行天桥、立交桥和其他桥梁、街道两侧人行道上,不准摆设摊点,不准钉挂广告牌。
违反前款规定的,除责令改正或者拆除外,并对责任单位或者责任人处以一百元以上五百元以下的罚款。
第二十一条 凡不符合市容标准的建筑物和设施,由城市市容行政管理部门会同城市规划部门责令有关单位和个人限期改造或者拆除。逾期未改造或者未拆除的,经市人民政府批准,由城市市容管理主管部门会同有关部门组织强行拆除,并按有关规定给予罚款。
第二十二条 市容监察人员必须严格按照执罚程序进行文明执罚。在执罚时应当佩带统一标志,出示监察证件,开具由市财政部门统一印制的收据,并加盖城市市容行政管理部门公章。实施现场处罚时,必须有两名以上市容监察人员在场。罚款收入上缴市财政,用于城市市容建设。
第二十三条 市容监察人员玩忽职守、徇私舞弊的,由其上级主管部门或者所在单位,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十四条 城市市容行政管理部门应当设立社会监督电话和举报信箱,接受群众的监督和举报。
对违反本办法的行为,任何单位和个人都有权向城市市容行政管理部门举报。城市市容行政管理部门应当在接到举报后,及时调查处理,并将处理结果答复举报人。举报人要求为其保密的,城市市容行政管理部门应当为其保密。
第二十五条 侮辱、殴打市容监察人员,或者阻挠其执行公务的,依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十六条 当事人对行政处罚决定不服的,可以自接到处罚决定书之日起15日内,向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议;当事人对复议决定不服的,可以自接到复议决定书之日起15日内向人民法院起诉。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内直接向人民法院起诉
。当事人逾期不申请复议,也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第二十七条 本办法的具体应用问题由海口市人民政府负责解释。
第二十八条 本办法自公布之日起施行。



1996年1月19日
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北京市劳动局、北京市公安局、北京市人民政府外事办公室、北京市对外经济贸易委员会关于转发《关于颁发〈外国人在中国就业管理规定〉的通知》的通知

北京市劳动局 北京市公安局 北


北京市劳动局、北京市公安局、北京市人民政府外事办公室、北京市对外经济贸易委员会关于转发《关于颁发〈外国人在中国就业管理规定〉的通知》的通知
北京市劳动局 北京市公安局 北

北京市劳动局、北京市公安局、北京市人民政府外事办公室、北京市对外经济贸易委员会关于转发《关于颁发〈外国人在中国就业管理规定〉的通知》的通知


各区、县劳动局,市属各局、总公司,计划单列企业,中央在京单位,军事部门:
现将劳动部、公安部、外交部、对外贸易经济合作部《关于颁发〈外国人在中国就业管理规定〉的通知》(以下简称《规定》)转发给你们,并根据我市实际情况,就有关问题提出如下要求,请一并遵照执行。
一、目前已在北京就业的外国人,凡不属于《规定》第九条所列人员,又未领取《外国人就业证》(以下简称《就业证》)的,须由用人单位于5月1日至6月30日到北京市劳动局外国人就业管理处办理《就业证》申领手续。对不符合《规定》所列条件者终止其就业。用人单位为外
国人补办《就业证》,须填写《聘用外国人就业申请表》,并提供下列文件:
(一)用人单位的法人营业执照或外商登记证;
(二)用人单位与外国人签订的劳动合同;
(三)外国人的学历证明、简历;
(四)外国人的有效护照或能代替护照的证件以及本人近期二寸免冠像片三张;
(五)市公安局签发的居留证。
二、用人单位在5月1日后新聘用外国人,须按照以下要求办理。
(一)合资企业聘用总经理、副总经理以外的外国人应有劳动行政部门所属市、区、县职业介绍服务中心出具的本市暂缺适当人选的证明;
(二)市劳动局自受理用人单位的申请之日起审核期限不超过15个工作日;办理《就业证》的期限不超过5个工作日。
三、各单位接此《通知》后,应立即转发到所属单位(企业),并按《通知》的要求认真执行。


(1996年1月22日 劳京发〔1996〕29号)


各省、自治区、直辖市劳动(劳动人事)厅(局)、公安厅(局)、外事办公室、外经贸厅(局),国务院各部、委、局及有关部门,各驻外使、领馆、处:
为了加强外国人在中国就业的管理,规范与此相关的就业和聘用行为,依法保护在中国就业的外国人及聘用外国人的单位的合法权益,经商有关部门同意,劳动部、公安部、外交部、对外贸易经济合作部联合制定了《外国人在中国就业管理规定》,现予颁布实施。
在执行本规定过程中,劳动、公安、外事、外经贸各部门应相互配合,密切合作,发现问题及时报告劳动部、公安部、外交部、对外贸易经济合作部。
各省、自治区、直辖市劳动部门及中国海洋石油总公司须在每年年终将执行情况报劳动部。
目前已在中国就业的外国人,凡不属于本规定第九条所列人员,又未领取就业证的,应在本规定实施之日起二个月内,由用人单位为其办理就业证申领手续。劳动部门应为符合条件者办理就业证,对不符合条件者终止其就业。逾期不办的,按非法就业处理。
《中华人民共和国外国人就业许可证书》、《外国人就业证》由劳动部统一制作,具体事宜另行通知。
附件:1.《中华人民共和国外国人就业许可证书》式样
2.《聘用外国人就业申请表》式样
3.《外国人就业登记表》式样


第一章 总 则
第一条 为加强外国人在中国就业的管理,根据有关法律、法规的规定,制定本规定。
第二条 本规定所称外国人,指依照《中华人民共和国国籍法》规定不具有中国国籍的人员。
本规定所称外国人在中国就业,指没有取得定居权的外国人在中国境内依法从事社会劳动并获取劳动报酬的行为。
第三条 本规定适用于在中国境内就业的外国人和聘用外国人的用人单位。
本规定不适用于外国驻华使、领馆和联合国驻华代表机构、其它国际组织中享有外交特权与豁免的人员。
第四条 各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门及其授权的地市级劳动行政部门负责外国人在中国就业的管理。

第二章 就业许可
第五条 用人单位聘用外国人须为该外国人申请就业许可,经获准并取得《中华人民共和国外国人就业许可证书》(以下简称许可证书)后方可聘用。
第六条 用人单位聘用外国人从事的岗位应是有特殊需要,国内暂缺适当人选,且不违反国家有关规定的岗位。
用人单位不得聘用外国人从事营业性文艺演出,但符合本规定第九条第三项规定的人员除外。
第七条 外国人在中国就业须具备下列条件:
(一)年满18周岁,身体健康;
(二)具有从事其工作所必须的专业技能和相应的工作经历;
(三)无犯罪记录;
(四)有确定的聘用单位;
(五)持有有效护照或能代替护照的其它国际旅行证件(以下简称代替护照的证件)。
第八条 在中国就业的外国人应持职业签证入境(有互免签证协议的,按协议办理),入境后取得《外国人就业证》(以下简称就业证)和外国人居留证件,方可在中国境内就业。
未取得居留证件的外国人(即持F、L、C、G字签证者)、在中国留学、实习的外国人及持职业签证外国人的随行家属不得在中国就业。特殊情况,应由用人单位按本规定规定的审批程序申领许可证书,被聘用的外国人凭许可证书到公安机关改变身份,办理就业证、居留证后方可就
业。
外国驻中国使、领馆和联合国系统、其它国际组织驻中国代表机构人员的配偶在中国就业,应按《中华人民共和国外交部关于外国驻中国使领馆和联合国系统组织驻中国代表机构人员的配偶在中国任职的规定》执行,并按本条第二款规定的审批程度办理有关手续。
许可证书和就业证由劳动部统一制作。
第九条 凡符合下列条件之一的外国人可免办就业许可和就业证;
(一)由我政府直接出资聘请的外籍专业技术和管理人员,或由国家机关和事业单位出资聘请,具有本国或国际权威技术管理部门或行业协会确认的高级技术职称或特殊技能资格证书的外籍专业技术和管理人员,并持有外国专家局签发的《外国专家证》的外国人;
(二)持有《外国人在中华人民共和国从事海上石油作业工作准证》从事海上石油作业、不需登陆、有特殊技能的外籍劳务人员;
(三)经文化部批准持《临时营业演出许可证》进行营业性文艺演出的外国人。
第十条 凡符合下列条件之一的外国人可免办许可证书,入境后凭职业签证及有关证明直接办理就业证;
(一)按照我国与外国政府间、国际组织间协议、协定,执行中外合作交流项目受聘来中国工作的外国人;
(二)外国企业常驻中国代表机构中的首席代表、代表。

第三章 申请与审批
第十一条 用人单位聘用外国人,须填写《聘用外国人就业申请表》(以下简称申请表),向其与劳动行政主管部门同级的行业主管部门(以下简称行业主管部门)提出申请,并提供下列有效文件:
(一)拟聘用的外国人履历证明;
(二)聘用意向书;
(三)拟聘用外国人原因的报告;
(四)拟聘用的外国人从事该项工作的资格证明;
(五)拟聘用的外国人健康状况证明;
(六)法律、法规规定的其它文件。
行业主管部门应按照本规定第六条、第七条及有关法律、法规的规定进行审批。
第十二条 经行业主管部门批准后,用人单位应持申请表到本单位所在地区的省、自治区、直辖市劳动行政部门或其授权的地市级劳动行政部门办理核准手续。省、自治区、直辖市劳动行政部门或授权的地市级劳动行政部门应指定专门机构(以下简称发证机关)具体负责签发许可证书
工作。发证机关应根据行业主管部门的意见和劳动力市场的需求状况进行核准,并在核准后向用人单位签发许可证书。
第十三条 中央级用人单位、无行业主管部门的用人单位聘用外国人,可直接到劳动行政部门发证机关提出申请和办理就业许可手续。
外商投资企业聘雇外国人,无须行业主管部门审批,可凭合同、章程、批准证书、营业执照和本规定第十一条所规定的文件直接到劳动行政部门发证机关申领许可证书。
第十四条 获准聘用外国人的用人单位,须由被授权单位向拟聘用的外国人发出通知签证函及许可证书,不得直接向拟聘用的外国人发出许可证书。
第十五条 获准来中国就业的外国人,应凭劳动部签发的许可证书、被授权单位的通知函电及本国有效护照或能代替护照的证件,到中国驻外使、领馆、处申请职业签证。
凡符合本规定第九条第一项规定的人员,应凭被授权单位的通知函电申请职业签证;凡符合第九条第二项规定的人员,应凭中国海洋石油总公司签发的通知函电申请职业签证;凡符合第九条第三项规定的人员,应凭有关省、自治区、直辖市人民政府外事办公室的通知函电和文化部的批
件(径发有关驻外使、领馆、处)申请职业签证。
凡符合本规定第十条第一款规定的人员,应凭被授权单位的通知函电和合作交流项目书申请职业签证;凡符合第十条第二项规定的人员,应凭被授权单位的通知函电和工商行政管理部门的登记证明申请职业签证。
第十六条 用人单位应在被聘用的外国人入境后十五日内,持许可证书、与被聘用的外国人签订的劳动合同及其有效护照或能代替护照的证件到原发证机关为外国人办理就业证,并填写《外国人就业登记表》。
就业证只在发证机关规定的区域内有效。
第十七条 已办理就业证的外国人,应在入境后三十日内,持就业证到公安机关申请办理居留证。居留证件的有效期限可根据就业证的有效期确定。

第四章 劳动管理
第十八条 用人单位与被聘用的外国人应依法订立劳动合同。劳动合同的期限最长不得超过五年。劳动合同期限届满即行终止,但按本规定第十九条的规定履行审批手续后可以续订。
第十九条 被聘用的外国人与用人单位签订的劳动合同期满时,其就业证即行失效。如需续订,该用人单位应在原合同期满前三十日内,向劳动行政部门提出延长聘用时间的申请,经批准并办理就业证延期手续。
第二十条 外国人被批准延长在中国就业期限或变更就业区域、单位后,应在十日内到当地公安机关办理居留证件延期或变更手续。
第二十一条 被聘用的外国人与用人单位的劳动合同被解除后,该用人单位应及时报告劳动、公安部门交还该外国人的就业证和居留证件,并到公安机关办理出境手续。
第二十二条 用人单位支付所聘用外国人的工资不得低于当地最低工资标准。
第二十三条 在中国就业的外国人的工作时间、休息休假、劳动安全卫生以及社会保险按国家有关规定执行。
第二十四条 外国人在中国就业的用人单位必须与其就业证所注明的单位相一致。
外国人在发证机关规定的区域内变更用人单位但仍从事原职业的,须经原发证机关批准,并办理就业证变更手续。
外国人离开发证机关规定的区域就业或在原规定的区域内变更用人单位且从事不同职业的,须重新办理就业许可手续。
第二十五条 因违反中国法律被中国公安机关取消居留资格的外国人,用人单位应解除劳动合同,劳动部门应吊销就业证。
第二十六条 用人单位与被聘用的外国人发生劳动争议,应按照《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》处理。
第二十七条 劳动行政部门对就业证实行年检。用人单位聘用外国人就业每满一年,应在期满前三十日内到劳动行政部门发证机关为被聘用的外国人办理就业证年检手续。逾期未办的,就业证自行失效。
外国人在中国就业期间遗失或损坏其就业证的,应立即到原发证机关办理挂失、补办或换证手续。

第五章 罚 则
第二十八条 对违反本规定未申领就业证擅自就业的外国人和未办理许可证书擅自聘用外国人的用人单位,由公安机关按《中华人民共和国外国人入境出境管理法实施细则》第四十四条处理。
第二十九条 对拒绝劳动行政部门检查就业证、擅自变更用人单位、擅自更换职业、擅自延长就业期限的外国人,由劳动行政部门收回其就业证,并提请公安机关取消其居留资格。对需该机关遣送出境的,遣送费用由聘用单位或该外国人承担。
第三十条 对伪造、涂改、冒用、转让、买卖就业证和许可证的外国人和用人单位,由劳动行政部门收缴就业证和许可证书,没收其非法所得,并处以一万元以上十万元以下的罚款;情节严重构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
第三十一条 发证机关或者有关部门的工作人员滥用职权、非法收费、徇私舞弊,构成犯罪的,依法追究刑事责任;不构成犯罪的,给予行政处分。

第六章 附 则
第三十二条 中国的台湾和香港、澳门地区居民在内地就业按《台湾和香港、澳门居民在内地就业管理规定》执行。
第三十三条 外国人在中国的台湾和香港、澳门地区就业不适用本规定。
第三十四条 禁止个体经济组织和公民个人聘用外国人。
第三十五条 省、自治区、直辖市劳动行政部门可会同公安等部门依据本规定制定本地区的实施细则,并报劳动部、公安部、外交部、对外贸易经济合作部备案。
第三十六条 本规定由劳动部解释。
第三十七条 本规定自1996年5月1日起施行。原劳动人事部和公安部1987年10月5日颁发的《关于未取得居留证件的外国人和来中国留学的外国人在中国就业的若干规定》同时废止。
附件1:
中华人民共和国
外国人就业许可证书
经审核,现批准______先生(女士),______(国
籍),在中华人民共和国______省(自治区、直辖市)
______市(地区),______县(市、区)______单
位,从事______工作。
中华人民共和国劳动部
年 月 日
外国人在中国就业实行就业许可制度。获得《中华人民共和国外国人就业许可证书》(简称许可证书)的外国人,应按如下程序办理有关手续;
1.持许可证书和通知函电到中华人民共和国驻外使、领馆、处办理职业签证;
2.持职业签证入境后十五日内,凭许可证书与用人单位签订劳动合同;
3.持许可证书、劳动合同和本人的有效护照到用人单位所在地区的劳动行政部门发证机关办理《外国人就业证》(简称就业证);
4.获得就业证的外国人,应在入境三十日内持就业证到用人单位所在地区的公安机关办理居留证件。
持有就业证与居留证的外国人方可在中国合法就业,并受法律保护。
5.许可证书自签发之日起生效,有效期为六个月。
附件2:
聘用外国人就业申请表
-------------------------------
|聘用单位全称: |
|-----------------------------|
|聘用单位地址: |
|-----------------------------|
|聘用外国人原因: |
|-----------------------------|
|外国人在中国从事的职业: |
|-----------------------------|
|聘用单位负责人姓名: 电 话: |
|-----------------------------|
|外国人姓名: |性 别: |
|------------------|----------|
|国籍: |文化程度: |
|------------------|----------|
|婚姻状况: |健康状况: |
|-----------------------------|
|出生日期和地点: |
|-----------------------------|
|拟被聘用的外国人是否有在中国就业的经历: |
|-----------------------------|
|外国人来中国前原从事的职业: |
|-----------------------------|
|行业主管部门意见: |
| 签字(盖章)|
| 年 月 日 |
|-----------------------------|
|劳动行政部门意见: |
| 签字(盖章)|
| 年 月 日 |
|-----------------------------|
|就业许可证书号码: |有效日期至: |
-------------------------------
附件3:
外国人就业登记表
-------------------------------
|姓名: |性别: | |
|-------------------------| 照 |
|出生日期和地点: | |
|-------------------------| 片 |
|国籍: |文化程度: | |
|-----------------------------|
|婚姻状况: |健康状况: |
|---------------|-------------|
|职业技术特长: |是否懂汉语: |
|-----------------------------|
|来中国就业前原从事的职业、地点: |
|-----------------------------|
|是否有在中国就业的经历: |
|-----------------------------|
|聘用单位全称和地址: |
|-----------------------------|
|聘用单位负责人姓名和电话: |
|-----------------------------|
|在中国从事的职业: |
|-----------------------------|
|许可证书号码: |发证机关: |
|-----------------------------|
|护照号: |种类: |签发日期: |
|-----------------------------|
|有效日期: |发照机关: |
|-----------------------------|
|签证号: |种类: |签发日期: |
|-----------------------------|
|有效日期: |签证机关: |
|-----------------------------|
|现在中国住址和电话: |
|-----------------------------|
|在中国就业发生意外时,国内直系亲属的地址、电话: |
|-----------------------------|
|就业证号码: |签发日期: |
|---------------|-------------|
|发证机关: |有效期: |
|---------------|-------------|
|劳动合同期限: |外国人签字: |
-------------------------------



1996年4月23日
因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策

王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松


摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多,作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致,后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理,提高诊断水平,履行告知义务,加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu,Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued:①Strengthening hospital management;②Improving the ability of pathologic diagnosis;③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors;④Implementing the system of informed consent;⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis,medical dispute,countermeasure

病理诊断是疾病的最确切诊断,被誉为临床诊断的“金标准”,它决定了外科手术方式和手术范围,也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生,轻辄使患者延误治疗,重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错,甚至采取无过错原则救济病患的倾向,医疗的法制环境日趋严峻。近年来,因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验,分析典型案例,总结该类纠纷成因,并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有:①病理误诊,诊断过头——假阳性,诊断过低——假阴性;②漏诊,③其他明显过失,如丢失标本或标本编号错误[1];作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧,不同阶段对同一疾病存在不同认识;该类纠纷仅部分与医源性过失有关,更多的是与病理学自身的局限性有关。
(一)病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现,推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性,病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊,经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退,行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检,进一步确诊”。患者即到Z医院活检,诊断非霍奇金氏病(NHL)。患者入B医院,该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL,给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物,因患儿不配合及新生物易出血,活检未成功。1月后患儿转入我院,经对鼻咽部出现的新生物多次活检,最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊,提出异议。医疗事故技术鉴定认为:对患儿淋巴结活检病理切片,多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤,B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗,未违背医疗原则,该事件不属于医疗事故;但鉴于多家医院病理诊断不统一,建议请全省病理知名专家会诊,以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由,向法院提起诉讼,并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块,行剖腹探查,术中见右侧卵巢肿物,囊性,表面光滑,左侧卵巢未见异常,网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片,未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤,未见印戒细胞。三月后患者复查B超,发现左侧卵巢增大,行二探手术,病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术,延误了治疗为由,与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切,发现鳞状异型细胞,病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术,术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任,导致其人身损害为由提起诉讼,经历一审、二审,患者败诉,由于患者反复上访,该案件经历复审、再审,最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞,胞质丰富,在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊,为确诊是否属于转移癌,病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性,EMA阳性,淋巴瘤系CD3、CD4阳性,确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由,与医院发生纠纷,拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性:
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性:①假阴性,在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞,假阴性率一般为10%左右;②假阳性,在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”,假阳性率通常≤1%[3];③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化,有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中,在患儿鼻咽部出现后新生物,对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中,患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当,锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段,锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素,快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变,完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断,它只能是初步诊断,供临床参考;如案例2中,卵巢组织未见印戒细胞,不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中,粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植,如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查,即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌,或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐,经常发生各医生之间、医院之间,甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1,6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议,但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查,常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要,如案例4,经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中,若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查,即可确诊,可以避免后来的不良事件地发生。
(二)病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外,医源性因素是很重要的误诊原因,在涉及病理诊断的诉讼中,医院往往因为医源性误诊而承担民事责任,应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内,由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准,导致病理工作缺乏规范性,工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多,既涉及病理科,也涉及临床科室,如果管理不严,制度不落实,容易出错。从标本离开人体,多个环节均可引起诊断失误:①取材不当,导致漏诊,案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致,仅将病变卵巢送快速冰冻切片,未取腹膜种植物送病检;②固定不当,未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性;③固定或制片过程中标本污染;④丢失标本;⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解,导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关,否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全,取标本不规范。如一例诊断歧义,临床医生将将输卵管标本写成卵巢,给最后镜下阅片诊断带来困惑,但病理医师也未及时询问临床,导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌,但是取标本部位却是正常组织或组织破碎,这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作,当病理诊断与临床诊断发生歧义时,部分临床医师不负责任的责怪病理医师,患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外,临床医师对于外院病理报告过于信任,不重视本院病理医师的再次阅片诊断,是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌,到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊,患者以医大附院误诊误治为由,提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差,包括切片过厚,积压或变形,染色差,核质着色不良,有刀痕,折叠等;对切片染色差,平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚,导致细胞重叠,容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作,需要长期培养,避免思维片面,如1例甲状腺疾病,病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟,无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%,而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜,包膜内血管充血,内有癌栓,是典型的甲状腺乳头状癌,由于思维片面,导致误诊[5]。也有存在责任心不强,不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等,对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断,如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊;也有少数年轻病理医师过于自信,对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”,必须要严谨,不严谨的病理报告,特别是肿瘤外科治疗时,错误的诊断将导致不当的治疗,特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育,确保管理规范化 避免医源性过失,减少医疗纠纷,主要在于规范化管理,落实工作制度,加强工作责任心,长期教育结合定期质量检查,排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6],必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质,才能提高责任心,保证医疗质量;提高素质的教育不仅仅局限于医学知识,它还包括法律知识教育,只有依法行医,遵循规则,谨慎诊断,才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行,避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系,可以发现问题,解决问题,将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片,以确保切片的质量;诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度,可以提高病理诊断质量,确保医疗安全,降低医疗风险。
2.注重学习,积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展,病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查,病理医师应当及时更新知识,拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊,积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查,拓宽病理检查范畴,为临床提供诊疗依据,提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势,一例患者表现为肾病综合症,光镜下肾小球无明显变化,免疫病理检查阴性,因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变;再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务,也要确保诊断的准确性和可靠性,如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性,可以考虑子宫肿瘤,但是不能确诊一定是子宫肿瘤,正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者,落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益,保证医疗安全,医疗机构严格履行告知义务,获取患者书面申请。知情同意权有两个层面,其一是知情权,即医生向患者履行告知义务,使患者了解快速冰冻切片诊断有限性,存在误诊或漏诊可能;其二是自决权,患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性,一旦患者事后提出质疑和诉讼,如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错,显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片,也存在疑难病例,需要其他辅助检查方法或同行会诊,才能明确诊断,但加大患者的费用支出,这些必须要术前或检查前与患方取得沟通,获取书面同意,如案例4。
4.细致认真,加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通,是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况,或病理与临床表现不相符时,要主动联系临床医师,询问手术或取材情况,全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌,就是与病理医师进行充分沟通,结合患者高钙血症病史,进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的,临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时,明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小,注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况,对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告,坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断,不能发布猜测性诊断意见,必须根据镜下所见发表真实意见,对于细胞学检查,除非有明确的恶性细胞,一般需要三次检查才能确诊,不要贸然行事。对于不肯定性结论,可以进行描述性报告,建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率,减少医疗争议,又可以集思广益,提高病理医师的诊疗经验。案例1中,我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物,有其深刻而复杂的社会背景,对于医疗机构和病理医师而言,应增强责任意识和法律意识,积极适应社会变化,加强学习,积极开展新技术、新业务,提高自身病理诊断水平,减少误诊和漏诊,切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005,21(8):532-535