教育部办公厅关于印发《全国中小学营养工作研讨会纪要》的通知
教育部
教育部办公厅关于印发《全国中小学营养工作研讨会纪要》的通知
2000-11-20
教体艺厅[2000]6号
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》和中央领导关于学生营养工作的指示精神，推进中小学营养餐的实施，我部于2000年9月20日至21日在长春市召开了全国中小学营养工作研讨会。现将《全国中小学营养工作研讨会纪要》印发给你们，请结合当地实际情况，按照《纪要》精神，认真做好中小学营养餐工作。
全国中小学营养工作研讨会纪要
全国中小学营养工作研讨会于2000年9月20日‘至21日在吉林省长春市召开。各省、自治区、直辖市及计划单列市、省会城市教育行政部门主管学生营养工作的负责人及国家食物与营养咨询委员会、中国学生营养促进会的专家出席了会议。会议传达和学习了近期中央领导同志关于学生营养工作及实施营养餐的指示精神；就如何贯彻落实《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》和中央领导同志关于学生营养工作及实施营养餐的指示精神，进一步推进中小学营养餐的实施等有关问题进行了研讨北京、上海、长春、杭州等地的代表在会上介绍了他们实施营养餐的情况和经验；会议代表考察、观摩了长春市学生营养配餐中心及其营养餐的生产、管理与学校实施营养餐的现场；我国著名营养学家于若木及原国家教委副主任邹时炎出席了会议并做了专题发言；教育部体育卫生与艺术教育司负责人对进一步推进中小学营养餐的实施提出了要求。
会议认为，近一个时期，江泽民总书记、朱（钅容）基总理、李岚清副总理等中央领导同志十分关心青少年身心健康和营养工作。江泽民总书记在北京考察工作时，强调指出中小学生的身体健康非常重要，并就中小学营养餐问题发表重要讲话。朱（钅容）基总理非常关注“学生豆奶计划”，召集有关部门对该“计划”进行专题研究，决定安排专项补贴资金在东北三省开展“学生豆奶计划”试点工作。李岚清副总理在北京主持召开专题座谈会，就青少年营养健康问题进行专题研究。各级政府及教育行政部门必须以高度负责的精神认真贯彻落实中央领导同志的指示精神，做好学生营养工作。
会议认为，要对当前我国学生营养状况存在的问题有一个清醒的认识。我国学生体质健康调研显示，虽然我国学生身体形态已有较大的改善，但其营养状况存在的问题十分突出。学生肥胖及超体重儿童比率呈上升趋势，1985年与1995年比较，7-18岁男生超体重及肥胖率从2．75％上升为8．65％，女生从3．38％上升为7．18％，城市男生的超体重及肥胖率到1995年已高达12．03％。学生体重不足及营养不良的比例越来越高，其比率高达3 2．6％，其中男生由1985年的22．21％上升为1995年的26．87％，女生由1985年的34．81％上升为1995年的38．27％。这说明我国学生营养状况同时具有营养不足和营养过剩两类问题，而肥胖正在逐步取代严重的营养不良，成为中国城市学生的主要健康问题之一。这些问题如果不引起我们的足够重视并采取强有力的措施予以解决，将直接影响我国四化建设人才的培养，影响中华民族的整体素质。
会议强调，要抓住当前难得的机遇，立即行动起来，切实采取有力措施，进一步推进学生营养餐的实施。
要进一步提高领导者的认识，把学生营养餐的组织实施作为全面推进素质教育、提高中华民族素质的重要措施纳入教育工作，进行统筹安排。实施素质教育的根本目的就是要提高我国国民素质，而学校营养教育及学生营养餐是促进学生身心健康成长、提高青少年儿童体质的一项十分重要的工作，也是提高国民身体素质的一项重要的基础工作，是其他任何工作都不可能替代的。因此，要把学生营养工作及实施学生营养餐作为当前深化教育改革、全面推进素质教育的一项重要措施，作为贯彻落实《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》提出的“学校教育要树立健康第一的指导思想”的具体行动切实予以抓好。
各级教育行政部门要对组织实施学生营养餐的工作进行认真的研究、规划。除个别特殊地区外，各省、自治区、直辖市都要选择一些具备条件的地方或学校开展学生营养餐的试点工作；所有省会市、计划单列市及有条件的地区都要抓一批起示范作用的试点地区和学校，并在实践中逐步完善、扩大试点面；已经进行营养餐试点的地区要认真总结经验、提高工作质量，并在试点基础上逐步推进营养餐的实施范围。
要把营养知识的宣传、教育和普及作为推进学生营养餐的一项十分重要的基础工作来抓。通过大张旗鼓的宣传、教育，对学生进行科学引导，对家长进行宣传发动，为推进学生营养餐的实施营造一个良好的社会环境。
要加强学校健康教育。中小学校要落实国家规定的每周0．5课时的健康教育时间。在健康教育课时中安排必要的营养教育内容；要充分利用各种教育活动，如班队活动、课外活动、读书活动、广播、板报及张贴营养宣传挂图、印发营养科学知识小折页等多种教育形式向学生传授营养科学知识，培养学生科学的饮食观念和良好的饮食习惯。
要加强社会宣传、发动。利用各种机会，通过多种渠道向社会各界及学校领导宣传学生营养工作的重要意义，以取得全社会的理解和支持。要重点做好对家长的宣传发动，利用家长会、致家长信、家访等形式向学生家长讲解营养科学知识、讲解实施营养餐的重要意义，争取家长对实施营养餐的理解和支持。
要把营养餐的实施过程作为传播营养科学知识、培养学生良好饮食习惯的教育过程。班主任及营养餐管理人员要经常深入学生就餐场所、甚至与学生共同就餐，利用进餐过程，结合具体食谱及其合理搭配，讲解、传授营养科普知识；及时纠正学生挑食、偏食的不良饮食习惯；督促学生把营养餐吃进去，使营养餐真正起到平衡膳食的作用；制止学生随意扔倒饭菜，培养学生节约粮食的习惯；组织学生分发营养餐、洗刷餐具，培养其热爱劳动的优良品质。
实施学生营养餐必须争取政府的领导及各有关部门的配合。要积极争取政府对学生营养工作的重视和支持，通过政府协调，取得各有关部门尤其是卫生、交通管理部门的配合。要充分发挥卫生部门的监督、指导作用，通过他们对营养餐生产企业、学校食堂及其生产过程进行严格审查及经常性的监督、指导，严把食品卫生关，防止食物中毒的发生；严把营养关，保证营养餐质量。要争取交通管理部门的支持和配合，保证运送学生营养餐的车辆正常通行，保证学生按时用餐，维持学校正常的教学秩序；防止饭菜存留时间过长，杜绝食物中毒的发生。
实施学生营养餐要从我国国情出发。当前学生营养餐的实施要按照政府主导、企业参与、学校组织、家长自愿的原则进行。学校在组织实施营养餐时，一定要做好宣传发动工作，对学生及其家长进行积极引导，取得家长的认可和支持；一定要坚持家长和学生自愿的原则，不能用简单的行政命令方式强行推行学生营养餐，更不能用行政命令的方式以推行营养餐为名，推销质次价高的盒饭。营养餐的实施要因地制宜，根据当地的实际情况选择适当的形式，既可以由配餐中心集中生产、供应，也可以由学校食堂按照规定的要求生产营养餐。但学校食堂生产营养餐也应按照相应的要求经有关部门审查认定，并严格按照有关食品与营养卫生的法规进行管理。
要高度重视食品卫生工作，把预防食物中毒作为推进营养餐的头等大事来抓。要配合卫生部门对生产营养餐的企业及学校食堂进行严格的审查、把关，并进行经常性的监督检查，保证其生产合格的产品。实施营养餐的学校要建立相应的规章制度及操作规范，确定专人管理该项工作。教育行政部门要定期深入实施营养餐的学校对其食品卫生及环境卫生状况进行监督检查。
供应学生营养餐的生产企业必须取得卫生许可证，并根据当地条件，逐步实行资格认定与准人制度。不能让管理混乱的生产企业为学生生产营养餐，不能让名不符实的营养餐、甚至质量低劣的盒饭进入学校。教育行政部门要与有关主管部门对生产营养餐的生产企业进行严格的审查和评估，在此基础上确定供应学生营养餐的定点生产单位。一个地区应确定数家营养餐的生产企业作为学生营养餐的定点生产企业，以供学校选择。学校可以在认定的营养餐生产企业中，根据其送餐距离、配餐质量、价格及服务质量等进行第二次选择，但不得在认定的营养餐生产企业以外擅自选择营养餐生产单位。对已经取得学生营养餐生产资格的企业要定期复查，经复查不合格的要取消其供餐资格，凡在供餐期间因其配餐质量问题导致群体性学生食物中毒事件发生的，除依法追究有关人员的责任外，还应取消其学生营养餐生产资格。
要为学校实施营养餐创造条件，或与有关部门共同确定营养餐的定点生产企业，或帮助学校改建食堂、培养与培训营养师或有关专业人员、研究制定营养餐食谱等，并积极鼓励学校组织学生食用营养餐，积极引导学生食用营养餐。
要重视和加强有关学生营养餐管理的法规建设。在总结试点经验及进一步调查研究的基础上，制定有关学生营养餐管理的法规或法规性文件，使地方各有关部门依法管理学生营养餐，保证学生营养餐健康、稳步、有序地发展。在国家有关法规或法规性文件出台之前，有条件的地方可先行制定地方法规，加强对当地学生营养餐的管理。
卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知
卫生部办公厅
卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知
卫发明电〔2010〕38号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，现印发给你们，以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。
《手足口病诊疗指南（2008年版）》（卫办医政发〔2008〕197号）同时废止。
卫生部办公厅
二〇一〇年四月二十日
手足口病诊疗指南
（2010年版）
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现
潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。
（一）普通病例表现。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
（二）重症病例表现。
少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
（一）血常规。
白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
（二）血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。
（三）血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。
（四）脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
（五）病原学检查。
CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
（六）血清学检查。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
（一）胸X线检查。
可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。
（二）磁共振。
神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
（三）脑电图。
可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（四）心电图。
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
（一）临床诊断病例。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
(三) 临床分类。
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
（2）危重型：出现下列情况之一者
①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。
③休克等循环功能不全表现。
五、鉴别诊断
（一）其他儿童发疹性疾病。
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。
（三）脊髓灰质炎。
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎。
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
（五）暴发性心肌炎。
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。
八、治疗
（一）普通病例。
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例。
1.神经系统受累治疗。
（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗。
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。
（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。
（10）继发感染时给予抗生素治疗。
3．恢复期治疗。
（1）促进各脏器功能恢复。
（2）功能康复治疗
（3）中西医结合治疗。
（三）中医治疗。
1.普通病例：肺脾湿热证
主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。
治法：清热解毒，化湿透邪
基本方药： 甘露消毒丹加减
连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。
加减：
（1）便秘加大黄；
（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；
中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
2.普通病例：湿热郁蒸证
主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。
治法：清气凉营、解毒化湿
基本方药： 清瘟败毒饮加减
连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。
中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
3.重型病例：毒热动风证
主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。
治法：解毒清热、熄风定惊
基本方药：羚羊钩藤汤加减
羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。
中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证
主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。
治法：回阳救逆
基本方药：参附汤加味
人参、炮附子、山萸肉
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。
中成药：参麦注射液、参附注射液等
5.恢复期：气阴不足 余邪未尽
主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。
治法：益气养阴，化湿通络
基本方药：生脉散加味
人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。
针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
6.外治法
口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。